草根影响力新视野  图文:Dr. Phoebe

“人类的资源从来不缺乏，缺乏的是人类的意志力。”（马丁路德金恩）

相信大家都有看过迪士尼电影Zootopia动物方程序，其中我最喜欢的人物，莫过于DMV车辆驾照管理局里工作的可爱树懒们，动作缓慢、不疾不徐、连笑声都是慢慢地哈哈笑，为大家留下深刻的印象，而这也引起美国大众的共鸣，毕竟美国DMV里面的官僚跟无效率，每次去排队都得绕著外围排一圈的现象实属常见，只要必须到DMV报到，不在里面拖个三四小时绝对出不来。

但是，美国医疗体系里面，有一个奇特的象牙塔，却是充斥著各式各样的树懒员工，和DMV相比，可说是有过之而无不及。先声明，我相信这体系里面也有辛苦工作，努力付出的好医生，但今天来聊的是这个庞大却即将瘫痪的医疗体系问题。在美国医疗体系里面，他们用纳税人缴的钱，领政府给予好到不行的福利，事少钱多离家近，做的多烂都不会被开除，爽干之后还有退休金，把浪费医疗资源扩充到另一境界，这有够好康的工作地点，叫做退伍军人医院，也就是美国人俗称的VA Hospital。

美国对于这些曾经为国家打过仗、退役下来的军人十分敬重，给予他们以及其家人终身津贴，算是对于他们保家卫国致谢。庞大的VA系统里面，每年光是医疗的部分，政府的预算就是$650亿美金，服务将近5900万病人。VA在全美设立各个分院，并和美国各大教学医院合作，规定在这些教学医院的住院医师必须来VA值班看病人，以确保医院的医师品质。而这些退役军人也在VA的保护伞下，以极低的价格获取医疗服务，有时候，便宜到近乎免费。举个例子来说，治疗C型肝炎的药物CURES是2014开发的新药，一颗市价大约1000美金左右。但是在VA体系里面的病人，不论种类，一颗药就是8块美金，包括上述的C型肝炎在内。而以我们牙科来说，给予VA病人的病人预算也是几乎无上限，病人一毛钱也不必付，不论是植牙、抽神经、牙套，都是含在此保护伞内。

在VA任职的精神科美女医师艾莉丝坦言VA这样的慢动作体系，对于她的精神科疾病的病人有著非常大的益处。原因为精神科病人需要长时间观察和治疗，而许多VA的病人也因为这样的大环境，外加医生的努力治疗，而有著许多明显的进步。但其他科别却没有那麽幸运，查理是在NYU医院住院医师训练的神经内科医师，在NYU专科训练的三年，有1/3的时间都待在VA体系下的医院。他告诉我说，和NYU旗下的Tisch Hospital相比，两个地方真的是天差地别。NYU医院节奏步调快，病人好像怎么看也看不完，永远像在作战模式。但整个医疗体系却也都战战兢兢，从护士、助理、或是和各大部门沟通等，全都是按照曼哈顿的步调来快狠准的行走。VA的病人，相对之下比NYU的病人少一半，却像是另类的工作度假状态，乍看之下轻松，但问题是，医生大部分的时间都花在和树懒员工以及树懒部门搏斗上面。查理说，他在VA当医生，但是同时身兼秘书、经理、护士、跑腿的助理等等五花八门的工作，比如要求拍MRI、X光片，一个星期后却还都没有下落，连医生要求的验血报告都要三催四请还出不来。打电话到该部门，甲小姐今天请病假、乙先生还在墨西哥度假，唯一只剩下丙先生，而他刚好不在位置上，也不知道什么时候会回来。我另外一位资优生牙医朋友塔小姐也在VA制度的医院待过，她直截了当的告诉我说，“你必须要有心理准备，这像是在医疗版本的DMV里面工作。”

根据CNN的报导，三年前美国的VA也因此而出了一大丑闻。姑且说任何一个需要到VA就诊的退伍病人，想要拿到预约的平均等待时间是112天。位于亚利桑那州的凤凰城里的VA，就因为严重的延误而导致300多位病人等到海枯石烂，身体不堪负荷而过世。但此新闻一爆出，才发现这只是冰山的一角，这庞大缓慢的医疗体系开始爆出一件件令人心寒的丑闻。据说VA系统里面有两套病人等待名单，一套是给官方用的，以造假的手法让名单上的病人看起来没那麽多，另一套名单则是秘密的实际名单，不公开也不公布，而大部分的病人就死在这秘密地等待名单上面。

但除了漫长的病人等待系统之外，缺少适当的员工惩处制度也是VA的另一大问题。以美国私人诊所来说，员工通常给的薪水较高，若表现杰出，好的老板也会给予适当的加薪制度。员工的工作量较大，工时较长，福利也较少。惩处制度有老板在管理，适当时候炒你鱿鱼。而和私人诊所相比，由于VA的员工都有工会的保护，薪水也许不如私人诊所来的高，但工时较短、病人较少，福利较多。但就某方面来说，因为没人看管，很少员工受到处罚，几乎更难会被炒鱿鱼，等于是员工变大爷，浪费资源的堕落人性也就得以在此大力发挥。

在私人诊所，你敢浪费或偷拿老板的钱就等著被开除，一分一毛如何使用的钱都得报告清楚。但在VA体系里面，付费的是广大的美国人民，这民脂民膏滥用了一点也不痛，也没人会勘查清楚，因此，在密西西比州，便发现VA系统里有数百万员工即便在医院里工作有不良纪录，依然被给予好几年的有薪假期（附带一提，美国平均一年的有薪假期为两个礼拜）以及年终奖金。好比两位G.V.Montgomery地区VA的外科医师，一人年薪$50万美金起跳，就放了两年的有薪假，买单人则是乖乖缴税的美国公民。除此之外，VA也有著非常浮滥的奖励制度。年终奖金不再是奖励努力的好员工，而是变相地成为员工应得的福利。根据USA Today的报导，光是2015年就给出了$1.17亿美金的年终奖金，由将近19万员工获得，而其中许多高阶的VA员工，即便爆出丑闻、将被革职、表现不佳，却依然都理直气壮地领取这些年终奖金。在年终考核时，99.7%的员工考绩也都是合格以上，追究过去四年，也没有任何一位经理级以上的高层员工有著负面的考绩。若爆出丑闻或是必须离开，VA也会想尽办法来个经理职位大风吹，然后想尽办法不影响到颜面。

丑闻爆发之后，美国国会两年前提出的改进方式，是拨款100亿给VA系统，让VA旗下的退伍军人可以看非VA系统的医生好缩短病人等待的时间。但不幸的是，该法案并反倒让等待时间变长。一方面因为非VA系统的医生做手术或治疗之前必须先向VA申请核准，而这步骤就得花非常久的时间。即便核准之后，要让VA付费更是比登天还难，很多时候非VA的医生都已经手术完毕，却等了一年都还拿不到钱。因此，许多医疗系统拒绝和VA系统合作，最后牺牲的当然是这些退伍病人的医疗品质。

我相信在这体系之下，也是有好的医生和其他医疗人员正在按部就班的工作，努力地帮助病人，却被这无效率的系统打败。悲哀的是，这庞大的VA医疗体系，牵扯著太多的利益，至今除了当时丑闻爆炸时头头下台之外，至今还没人真的敢拿它来开刀。而VA系统其实就像是一台生锈的机器，在官僚体系的保护伞之下，狗屁狗屁倒灶的弊案之下，依然日夜不停的缓慢运转著。