作者：郭庭昱

源自太空、在硅谷发扬光大的高科技，全面入侵医疗产业。精密操刀、放大视野的手术帮手，颠覆以往刀光血影的手术室，一场结合科技的手术大革命正在快速演进…医疗水准高、产业技术佳的台湾，站在趋势的浪头上。

曾几何时，外科手术室变得不再刀光血影，无菌区内，所有医护人员不再全神关注著病人，反而专注地盯著萤幕。过去，备血（供病人输血）是手术室的标准配备；现在，很多手术已经不再需要备血。

一般的内视镜手术，主刀医师双手握著20、30公分的器械，伸入直径约1公分的伤口，借着手指操作器械前端的镊子、刀、电烧夹来开刀；使用达文西手术系统（da Vinci Xi System）的主刀医师，更是退到无菌区外，埋首萤幕前，手脚并用、独立完成所有的切除及止血工作…。

“出血少、伤口小”，是所有手术病人共同的希望，能够达到这样标准的，都称做微创手术，要做到伤口小，必须将内视镜伸入体内，将影像传出来在萤幕放大，手术才能进行，因此也叫作内视镜或腹腔镜手术。

颠覆手术想像 　医师视角变大
病患伤口变小、出血少

为了缩短身体上几公分、甚至10几公分的伤口，人类已经付出几10年的努力。1990年是内视镜手术元年，陆续有台湾医师到美国旧金山学习，建议医院加入内视镜、超音波设备，台大权威外科名医陈楷模当年曾评论这种新技术：“不需要超音波，呒效啦，用手摸卡准！”这话一点也不错，那个年代影像分辨率不好，看不清楚；病人常因疼痛就医，发现肿瘤已经是晚期，当然用手摸得到。然而，90年却是打开内视镜技术的起点，没有加入就失去参与手术大革命的机会。

现在时空背景不一样，预防医学更进步，癌症病人都是早期、甚至于零期，当然需要分辨率更好的影像，更精准的开刀，“传统的开腹手术，是大伤口、小视野；现在是小伤口、大视野”，开刀经验超过30年、台北医学大学附设医院院长陈瑞杰一句话点出手术的进化。

“以前，做传统的肝叶切除手术，会失血500到1000CC；采用达文西或内视镜，出血量不到100CC。达文西手术时间比传统长1倍，但出血量比内视镜更少一点，这是因为手术过程会很仔细的止血”，陈瑞杰用实例讲解传统、内视镜、达文西手术三者的差别。

NASA、硅谷催化医疗革命
远距机械手臂　造就直觉外科公司

就像那句老话“科技始终来自人性”，内视镜手术固然对病人好，但是手术医师长时间站立，一旦目标在身体深处，医师必须配合做出种种不符合人体工学的动作，例如单脚站立、弯腰、趴著，但两只手却要稳稳地握住器械，才能完成手术。加上眼睛疲累、手部稳定都是50岁以上医师的天敌，直觉手术公司（Intuitive Surgical）的达文西系统问世，以机械手臂提升精准度，配合放大10到12倍的体内3D影像，的确让医师惊艳。

令人想不到的是，达文西的创新并非来自医界，而是遥远的外太空。70年代，NASA（美国太空总署）执行太空任务，设想太空人万一需要紧急手术，例如切除盲肠，何不让医师借着远距视讯操纵机器人手臂，执行一场万里之外的外太空的手术？这，就是机械手臂技术的起源，也造就今日的直觉手术公司。

80年代晚期，美国国防部也想利用远距机器人手术，来替在外打仗的美国大兵治伤，除了提高军医的安全，也降低战地医务的成本，这项技术最后转到Computer Motion公司，2003年被直觉手术并购，这家位在硅谷Sunnyvale、距离苹果及脸书不远的公司，网罗来自精密机械、医学、商业、募资、法律等各界高手加入，至今已经发表到第四代的产品。

就如同汽车业的钢铁人特斯拉（Tesla），从NASA取经，加入大量高科技点子，研发电动车，把汽车业的研发重镇从底特律移转到硅谷；直觉手术也非常擅长集成跨领域科技，长期与史丹佛大学合作，把外科医师操刀的直觉，与精准的机械动作结合，全世界达文西机台的活动都记录在云端，耗材也统一由总公司控制，客户动向一清二楚，这可不是一家传统的医材公司，已经融入浓浓的硅谷风格，从硅谷吹起的外科手术新革命，正将手术用机器人推向另一个高峰。

研究机构WinterGreen Research报告指出，2014年手术用的机械手臂市场约32亿美元，随著各类专用设备、器械问世，手术用机器人将从目前的大型开放手术，进入人体更微小的器官，预计到二一年，市场将成长到2百亿美元，复合年成长率接近三成。

应用范围扩大，年成长30％
5年后市场规模达200亿美元

《财富》（Fortune）也报导，目前美国手术中有15％采用机械手臂，预计未来5年内将达到30％；全世界又走在美国之后，目前只有5％到10％的手术使用机械手臂执行，未来还有很大的成长空间。

今年8月，英国牛津的医疗团队，利用机械手臂进行全球首宗眼球手术，为病人移除只有0.001公分厚的薄膜，让他恢复视力，这样精细的手术，再次向世人宣告，精密机械将在手术上占有一席之地，包括头颈、骨科、牙科、脑部手术专用的机械手臂，正在蓬勃地研发中。

达文西系统是使用最广泛的机械手臂，去年，全球共执行65万例的开刀，以妇科手术占比最高、第二名是泌尿、一般外科紧追在后。自从2009年达文西推出Si系列，操作精准大受好评，装机量逐年上升，到2015年底，全球达文西系统已超过3千5百台。美国一直是最大的市场，台湾目前装机也达到30台；虽然直觉手术也面临各类医疗纠纷，但发展前景被高度看好，达文西系统已成各大医院优先采购医材，打开了各大医院的军备竞赛。

“达文西这家公司实在太会行销，很多病人指定要做这种手术，”医院高层指出，不买机器病人就跑掉，花1亿元去买，每年维修还要3、4百万元，医院能否回本？没有人敢讲，据私下估计，重金迎娶达文西进门后，每年至少要动200刀，才能打平，“大部分医院应该都没办法赚钱”，了解医材及财务的业者这么说。

医疗军备竞赛起跑
维护费惊人　买不买都后悔！

“不买达文西会后悔，买了会更后悔！”一位医师说了真心话，医院既然砸大钱买这么贵的设备，医师就有压力向病人推荐，有时“杀鸡用牛刀”，明明一个小手术，内视镜就可以做得很好，却花了20-30万元去做。

“现在所有的手术，还没有一种是只有达文西可以做、人不能做的，”秀传医院泌尿外科主任吴其翔指出，达文西的确有它的好处，医师也比较省力。以泌尿科、前列腺手术来说，微创和达文西在手术愈后效果一样，但是在尿失禁、性功能方面，达文西好一点，统计上大约差2到5％，没有显著的意义。“你生病，有钱选达文西OK；如果没有钱，不一定要为了达文西而达文西，最重要的还是医师，”因为是医师在开刀、不是达文西，吴其翔给了很中肯的建议。

最矛盾、也最鲜明的例子，是卫生署前署长杨志良去年三月曾重批，医院花大钱去买达文西军备竞赛，却不努力解决内、外、妇、儿、急诊人力不足的“五大皆空”困境，没想到后来他去开摄护腺癌，就是用三总的达文西来割除。

其实，达文西与传统内视镜微创手术最大的差别是，机器手臂有7个自由度的动作，接触器官最前端的手术器械可做270度旋转，灵活度大增，用在血管、尿道缝合特别方便，尤其是手术位置在骨盆腔深处的摄护腺、妇科、肾脏、直肠，不管是美国或台湾，泌尿、妇科占达文西手术都超过6成，也造就台北医学大学附设医院妇产部部长刘伟民这样的达文西名医。

“竞争者们”摩拳擦掌
医疗科技不可挡　国际大厂纷投入

然而，对病人来说，几公分的伤口、几％的功能差异，都要跟著自己一辈子，愿意为此花多少钱，见人见智。陈瑞杰说，最近开始频繁进医院的是婴儿潮世代，他们都愿意对自己好，只要能尽快出院，不在乎多付钱，也会口耳相传介绍朋友，台湾国民所得已经2万多美元，很多人花得起。刘伟民也观察到，不少选用达文西的病人，是住在健保房，“代表他们不一定很有钱，”而是用总成本的观念，不用请看护，早一点出院，回到工作岗位、或照顾家人，经济利益不见得比手术费用少。

其实，在美国开刀本来就贵，一次台币20-30万元的达文西手术，并不比内视镜贵多少，不像台湾，因为健保给付的关系，会觉得价差特别大，以子宫切除手术为例，传统手术不用钱，腹腔镜约1、2万元耗材，达文西收费高达20到25万元，即使如此，要请刘伟民做达文西手术的患者，平均还要排队1个月。

高阶医材的普及，除了与健保、也和国民所得、价值观有关。你到底愿意花多少钱医疗？各国国情大不相同，根据WHO（世界卫生组织）统计，2014年美国人医疗支出占GDP比率高达17.3％，每人平均支出9,328美元、医材支出414美元，均居全球之冠。相同的指标在台湾，则是占GDP6.3％、医疗支出1,419美元、医材75美元，大约只有美国人的2成，加上健保的差异，自然觉得达文西高价，但愿意花钱者也不在少数。

就趋势来看，科技入侵医材已经势不可挡，打开更大的治愈空间，虽然达文西在前面跑，但竞争者们个个来头不小。医材业龙头强生，与谷歌母公司Alphabet合资成立Verb Surgical，以机器人、雪铁龙影像、机器学习、大数据等，切入微创手术市场，以Alphabet在人工智能、自驾车的能耐，Verb虽然没有公布产品，但动向备受关注。

靠大量并购成为全球第二大医材厂的美敦力（Medtronic），也将组合过去并购的Mazor、Covidien、Smith & Nephew，发展与达文西抗衡的系统，预计2018年在印度推出产品，策略上瞄准了低价、大量、相对低的审查门槛。

另一家加拿大的TransEnterix，曾并购Sofar Spa旗下SurgiBot，产品最近被美国FDA驳回，但公司另一台机械手臂ALF-X已经通过欧盟CE的医材认证，在米兰卖出，机器及耗材都比达文西便宜，产品的4支手臂各有一机台，和达文西4支手臂都在同一机台不一样，以机器视觉及触觉为卖点。值得注意的是，对生技业涉入很深的润泰集团总裁尹衍梁也有兴趣，可能会引进。

就连信息大厂三星，也早就秘密研发中，部门负责人私下对试用的医师说以后不会只有达文西一家独大，三星已蓄势待发，不管是财团、医材厂、还有更多利基型小公司，都紧锣密鼓研发中。一位经常受邀试用手术机器的名医透露，“未来5年内，会有更多机械手臂手术上市”。新技术问世，除了更专业、精准，还可以延长外科医师的动刀年龄，因为机械手臂可消除手抖，70岁都可以动刀，解决人才荒的难题。

台湾的机会在哪里？
精密机械及医材业备战新商机

科技的进步无止尽，采访过程中，几位医师、管理者都指出，“你在十几年前会想到手机会变成这样吗？”在外科医师的眼中，iPhone比手术机器人更精密、更难做，台商都做得出来，科技大公司的实力不容小看，只是他们以前看不上这块小市场。

“把早期的达文西手臂拆开来看，其实和台湾机械展看到的线性滑轨、线性马达差不多”，去年才参观直觉手术的法人说。生产出全球最小微型线性滑轨的直得科技总经理许明哲，十多年前也曾参访直觉手术，对方还提出代工要求，但因“单量太小、只提供零件的一小部分，真正的技术都在那家公司手上”而作罢。

从财务报表来看，直觉手术的毛利率高达70％，每年投入营业额8％以上作为研发，侵入体内的耗材只能使用10次，一位受邀去“试机”的医师，直击到最精密的耗材，其实都在总部制造，并没有代工的机会。但是，医疗用机械手臂是趋势，就不会只有一家公司垄断，台湾在精密机械及医材业已经萌芽，商机正在酝酿中。

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原文出处：手术室里的机器人 达文西报到！ 引爆医疗新革命